8月18日訊，國辦[2015]7號文件《國務院辦公廳關于完善公立醫院集中采購工作的指導意見》下發后，各省新一輪公立醫院藥品集中采購工作陸續啟動，并在國衛計委[2015]70號文件《關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》的督促下，全面付諸實施。

此輪明顯區別于2010年國辦56號文件的特點是提出的分類采購主導思路，即分類采購、分層管理、分步實施。這是對前輪各省基藥集中采購政策的改進和完善，在總體的規則上，既繼承了較為成熟的“雙信封”評標體系嚴謹和評審可量化的優點，也改進了省級市場下“單獨貨源供應”和追求最低價中標的極端方式，避免了市場斷貨或區域性壟斷的風險，可以說是一種穩步推進藥品集中采購的健康醫改之路。但各地在貫徹和執行中如何因地制宜地制訂地方政策，會引領市場走進不同的發展軌道。部分省份在新一輪集中采購方案的本土化制訂和實施中，即出現了多元的變化現象，一些方法值得進一步商榷。

上輪低價中標限價

新一輪集中采購的重頭戲仍然是招標采購，即那些臨床用量大、采購金額高、多家企業生產的競爭性基藥和非專利藥品，按照7號文件意見，此類產品主要采取“雙信封”評標采購方式。各省在實際實施中，在競價分組、質量層次劃分、品種選擇等方面不盡相同，各顯地方特色，在中標入圍數量的選擇上，也有不同把握，總體上與7號文件方向基本保持一致。但部分省份，如已經完成招標的福建及在招標進行中的廣西、云南、江西、山東等在制訂限價規則時，本著繼續降低藥品價格的使命，把前幾輪低價競爭的結果，甚至是惡意競爭的結果作為投標限價，把市場的想象空間壓縮在上輪的陰影里。有的直接要求不允許超過正在執行中的各省最低價，有的以最低數省價格均價為限，還要控制好同品種不同規格之間的差比價。個別省份的規則，筆者至今也沒能理解，譬如福建“雙信封”品種在報價時制訂以基準品為基礎的差比價，不僅無法與國家制訂的差比價方法對照，很多品規在其系統給出的公式里甚至能計算出負數。

7號文件規定：“對競標價格明顯偏低、可能存在質量和供應風險的藥品，必須進行綜合評估，避免惡性競爭?！苯档退巸r可以，但凡事不能因噎廢食，因為要降價，就不管企業產品的盈利了。降低藥價要在公平的環境下推進，既然要通過“雙信封”評審，在商務標評審中，同一個競價組按由低到高選擇中標企業和候選中標企業。本就是一種較為嚴格的招標控價方式，再套上一層上輪低價中標限價緊箍咒，甚至有的品種是惡意競爭導致的明顯不合理價格，又如何體現招標的公正性？

低價藥再限價

分類采購的另一個顯著變化是對婦兒?？品菍＠?、常用低價藥等藥品“實行直接掛網，由醫院直接采購。”

發改委推動藥品價格改革，提出藥品價格交由市場決定，并專門出臺婦兒掛網及低價藥掛網政策，對婦兒用藥制訂了價格的優惠政策，對低價藥制訂了化藥日均費用不高于3元、中藥不高于5元即可掛網銷售的政策，具體交易價格與醫療機構議定。這明顯是對低價藥品保護釋放的信號，也是調整醫療機構用藥結構的重要措施。筆者一直認為，低價藥、廉價藥在醫療機構用藥比例中占的比例上去了，整體的藥品費用支出自然就下來了。

多數省份在低價藥政策出臺后，也進行了省際掛網采購。但部分省份在實施集中采購方案時，對此類產品不但不予保護，還進行嚴格的價格壓制。如福建省要求日均費用限制在1元內的藥品允許掛網，黑龍江要求不高于六省前輪中標價；湖北要求不高于前輪基藥中標價、不高于全國最低5省中標價格均價；浙江要求以全國最低價為限，最多不得上浮30%，還要進行以地市醫療聯合體的二次議價；安徽也在掛網的基礎上，以地市為單位大搞二次議價，降幅要求高達40%～60%不等。這種種限價政策，與藥品價格放開、交由市場決定的價格改革方向有相背之處。降價不能像小胡同里趕豬直來直去，既然是分類采購，每個類別自應有不同的處理方式，一個限價政策把所有的菜都飩了，方法倒是簡單，未免有點兒戲。

談判藥品受保護

另外，分類采購對專利藥品、獨家生產藥品等要求實行價格談判，對部分短缺藥品實行定點生產。國家層面對部分談判藥品試點并進行了公示，多數省份也出臺了貫徹執行文件，但具體如何操作，很多省份還在觀望或被動狀態。與一些競爭充分、市場價格較為透明的普藥、基藥多頭限制相比，反而在具體的采購方案中，將一些藥品作為特殊層次劃進了地方保護的競價分組。

現在有聲音開始唱衰藥品集中采購，認為藥品集中采購實施了多年，但因為各地制訂政策中那些變異的規則，很多該降的藥品價格未降下來，如所謂原研、首仿及各種穿插到具體規則里的有保護措施的特權、特價藥品。而那些已經降得沒有利潤、創造不出價值的大宗基藥、普藥產品（也包括低價藥），卻反反復復被壓到大舞臺上斗來斗去，并作為降價的政績到處炫耀云云。藥品集中采購未能真正完成其使命，分類采購本來既是完善措施，也是淡化措施，但部分地方政府扯虎皮做大旗，拿著雞毛當令箭，非要把權力發揮得淋漓盡致，以致于效果適得其反。

現在，醫保支付、票稅改革等措施開始在醫改舞臺上發揮越來越重要的作用，綜合治理、多措并舉或能切實促進醫藥事業的健康發展

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